Con la finalidad de fomentar un mejor conocimiento de los productos y servicios financieros, la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) en conjunto con el Comité de Gastos Médicos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), desarrolló el Simulador de Gastos Médicos Mayores.

En rueda de prensa, el presidente de CONDUSEF, Mario Di Costanzo, señaló que el objetivo del Simulador de Gastos Médicos Mayores es que el usuario conozca las características del producto, compare las coberturas y costos para elegir el producto que más le convenga.

Esta nueva herramienta, contiene información de 10 aseguradoras: BBVA BANCOMER, AXA, INBURSA, NYL SEGUROS MONTERREY, METLIFE, ALLIANZ, GENERAL DE SALUD, GNP, PLAN SEGURO, MAPFRE; y permite al usuario conocer en qué consiste el Seguro de Gastos Médicos Mayores, qué es el deducible, cómo funciona el coaseguro, cuáles son las coberturas básicas  (como honorarios médicos, medicamentos, auxiliares de diagnóstico, gastos hospitalarios, tratamientos, aparatos ortopédicos y honorarios de enfermeras), así como tener en cuenta cuáles pueden ser las coberturas opcionales a considerar y que pueden o no tener un costo adicional, al momento de seleccionar el seguro, tales como:

  • Emergencia en el Extranjero
  • Enfermedades Catastróficas en el Extranjero
  • Ayuda por Maternidad 
  • Padecimientos Congénitos
  • Dental
  • Extensión de Cobertura por muerte del titular

Es decir, el simulador orienta a los usuarios a tener en cuenta no sólo el costo total de un seguro determinado, sino también a conocer que por el mismo costo algún producto incluye hasta 3 o 4 coberturas adicionales, sin que implique tener que absorber un costo adicional; o bien, que seguramente una combinación de un costo total y deducible menor, puede implicar también un monto de suma asegurada inferior al de otras aseguradoras.

De acuerdo con datos del INEGI, en México el 77% de la población cuenta con la protección de alguna institución de Seguridad Social; el restante 23% al sufrir una enfermedad recurre a sus ingresos para cubrir dichos imprevistos, de esta cifra alrededor del 7% tiene contratada una póliza de gastos médicos.

En promedio, el costo destinado a cubrir una consulta y/o tratamiento médico es de $3,786 pesos al año, lo que representa el 9% del ingreso promedio anual, sin embargo, para las personas con menores ingresos podría representar hasta un 51% de su ingreso.

En 2015, las aseguradoras cubrieron un aproximado de 900,000 accidentes y enfermedades por un costo superior a los 35 mil millones de pesos.

El Seguro de Gastos Médicos Mayores es un plan de protección financiera para hacer frente a los gastos generados por la atención médica originados de un accidente o enfermedad, ya que desafortunadamente, nadie está a salvo de tales eventos y los gastos de una hospitalización y de seguimiento pueden resultar muy costosos.

En México existen 32 compañías que operan el ramo de salud, de las cuales 9 concentran el 90% del mercado, en los que destacan: Grupo Nacional Provincial (27%), Seguros AXA (19%), Metlife México (14%), Seguros Monterrey New York Life (11%).

Por lo que se refiere a las reclamaciones en materia de Gastos Médicos Mayores, en 2016 representaron 6% del total de los reclamos del sector asegurador al pasar de 27,575 a 31,738 en total y de 1,673 a 1,984.

A octubre de 2016, las reclamaciones del ramo Gastos Médicos crecieron 19%, mientras que los asegurados disminuyeron 4%, y los siniestros disminuyeron 6%.

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Referente a las reclamaciones por institución, GNP, Metlife y Axa  concentran el  50% de las reclamaciones; destaca el incremento de Mapfre Tepeyac (+94%).

Mapfre, Ace y GNP presentan incrementos en las reclamaciones respecto al año anterior: 94, 46 y 40%,  en ese orden, aun cuando su número de asegurados disminuyó: 22, 88 y 11%, respectivamente.

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Hay que señalar que de cada 10 reclamos, 4 fueron por que la aseguradora se negó a pagar la indemnización, 1 por el tiempo para su pago y 1 por el monto de la indemnización. Vale la pena agregar que 3 de cada 10 reclamos se resolvieron a favor del usuario.

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