Seguro de gastos médicos y salud

 

Son los que cubren la lesión o incapacidad que afecte la integridad personal o la salud del Asegurado, ocasionada por un accidente o enfermedad . En esta clase de seguros la Aseguradora, mediante el pago de la prima correspondiente, cubre los gastos hospitalarios, atención médica, intervenciones quirúrgicas, alimentos, medicamentos, análisis clínicos, rayos x, etc. a los asegurados y en su caso a los dependientes económicos cuando así quede convenido en la póliza del seguro.

Para cada plan de seguro hay una cobertura específica, por lo que es conveniente que revises el contenido de tu póliza y verifiques que la cobertura del plan que contrataste cubra tus necesidades.

Las prestaciones más comunes que tienen estos seguros son:

  • Cuarto y alimentación en el hospital (privado o compartido).
  • Cama extra para un acompañante cuando el asegurado esté internado.
  • Servicios generales de enfermería.
  • Laboratorios y rayos X en el hospital.
  • Medicamentos en el hospital.
  • Gastos varios en el hospital.
  • Honorarios de los médicos.
  • Operaciones y servicios de anestesia.
  • Terapia intensiva.Servicio de transporte de urgencia.
  • Cobertura de enfermedades adicionales aumentando el monto de la prima.
  • Terapias fuera del hospital como paciente externo.
En el contrato pueden establecerse además los siguientes beneficios adicionales:

a) Una suma asegurada, que percibirían los herederos legales o los beneficiarios designados en la póliza en caso de fallecimiento accidental del Asegurado.

Esta cobertura se puede ampliar de manera que cubra las pérdidas orgánicas originadas a consecuencia de un accidente, para lo cual se establece una Escala de Indemnizaciones que estipulan el porcentaje de la suma asegurada que corresponderá por cada tipo de pérdida orgánica.

b) Una suma asegurada en caso de incapacidad permanente y total, causada por accidente. Cuando se trate de incapacidad permanente parcial, la Compañía de Seguros sólo pagará un porcentaje de la suma asegurada establecida para esta cobertura, de acuerdo con la gravedad de la lesión y conforme a la tabla específica que se encuentra en las condiciones generales de la póliza.

c) Una pensión diaria en caso de incapacidad temporal durante los días en que el Asegurado permanezca inactivo a causa del accidente.

d) Extensión de la cobertura del seguro a algunos países extranjeros.


Términos que debes conocer sobre el seguro

Período de espera.- Período de tiempo establecido en la póliza, a partir de la contratación del seguro, durante el cual la Aseguradora no cubre los gastos por la atención o tratamiento médico de ciertas enfermedades o padecimientos.

Preexistencia.- Es la enfermedad o padecimiento que se inició antes de la contratación del Seguro de Gastos Médicos y que consecuentemente no están cubiertos por el seguro.

Deducible.- Es una cantidad de dinero a partir de la cual la Aseguradora empieza a pagar el monto de la reclamación. La Aseguradora no pagará accidentes o enfermedades cuya atención o tratamiento implique un monto menor al deducible.

Coaseguro.- Es un porcentaje del total del monto que la aseguradora haya considerado como procedente para la atención o tratamiento derivado de un padecimiento, una vez que ha sido descontado el deducible. Este porcentaje también lo pagará el asegurado.

La mayoría de los seguros de gastos médicos, además del deducible, hacen que el Usuario se solidarice con ellos pagando una parte de los gastos, a lo cual se le llama coaseguro, por lo tanto lo convierten en coasegurador. El pago de esta cantidad tiene como objeto que sólo se utilice el seguro en caso de una enfermedad realmente grave, pero generalmente la Aseguradora no cobra ni deducible ni coaseguro en el caso de accidentes.


Formas de pago en caso de utilizar el seguro

Las formas en que la aseguradora podrá indemnizarte son:

a) Pago directo en el cual el asegurado solo paga el deducible y coaseguro y la aseguradora paga directamente al médico u hospital.

b) Reembolso en el cual el asegurado paga al médico u hospital y después por medio de una reclamación presentada a la aseguradora, ésta paga al asegurado los gastos que hayan sobrepasado las cantidades del deducible y del coaseguro.

Para que la compañía pueda tramitar la indemnización correspondiente, es necesario que entregues toda la documentación e información que ésta requiere, o en su defecto, que lleves a cabo los procedimientos necesarios para la reposición de tales documentos, ya que sin ellos no podrán entregarte la indemnización respectiva.


Claúsulas del Seguro de gastos médicos mayores que es importante que estén en tu póliza

a) Importe de la suma asegurada por evento o reclamación, por período o por la vida del asegurado. Asegúrate de que la suma asegurada se reinstale (vuelva a ser por la misma cantidad) después de cada reclamación o periodo.

b) Que cubra cirugía estética, procedimientos odontológicos y oftalmológicos requeridos a causa de un accidente o enfermedad que sí esté cubierta.

c) Los deportes conocidos como peligrosos (automovilismo, motociclismo, tauromaquia, paracaidismo, etc.) están excluidos de estas pólizas, sin embargo, si los practicas, pueden estar cubiertos cuando se paga una extraprima.

d) Que cuente con la cobertura de enfermedades graves, Ej.: cáncer, SIDA.

e) Si cambias de aseguradora, verifica que te respeten tu antigüedad.


Plazos para el pago de tu póliza

Cada una de las Compañías de Seguros podrá ofrecerte diversos plazos para el pago de las pólizas aunque regularmente los tipos de plazo son anual, semestral, trimestral o mensual. Debemos hacer notar que si eliges una forma de pago anual solo pagarás el costo del seguro en una sola exhibición, pero si eliges alguna otra diferente como puede ser el pago semestral, trimestral, etc, la aseguradora incluirá dentro del precio del seguro una cantidad extra como costo de financiamiento.

A partir de que contrates tu seguro de gastos médicos, independientemente de la forma de pago que hayas elegido (anual, semestral, trimestral, etc), de acuerdo a la ley tienes 30 días para realizar el pago de tu póliza, así como para hacer cualquier aclaración en el contenido de la misma. Una vez transcurrido ese plazo si no has realizado el pago del seguro la Compañía Aseguradora podrá cancelar tu póliza y no estarás protegido.

Es importante que estes enterado de que cada vez que se venza el plazo de vigencia de tu póliza, y una vez que hayas informado a tu aseguradora por medio de tu agente de seguros de tu deseo de renovarla, contarás con el plazo de 30 días señalado a partir del vencimiento de la misma.

Existen varias aseguradoras que ofrecen planes de seguros de gastos médicos, por lo que es importante que antes de decidirse por alguno, contactes a los diferentes agentes de seguros de esas Compañías para que te hagan un presupuesto en base al seguro que necesites. Con todo esto, te encontrarás en posibilidad de elegir el plan de seguros que mejor convenga a tu presupuesto y a tus necesidades. No firmes ningún documento sin leerlo, ni tampoco firmes o pagues stu póliza si no estas de acuerdo con las condiciones de la misma.


Ramo de pensiones: Autorización para operar

El primero de julio de 1997, entraron en vigor las Reformas a la Ley del Seguro Social, cambio trascendente para el futuro de los trabajadores afiliados al mismo Instituto . Uno de los cambios importantes a la Reforma, fue el abrir la posibilidad a que las Instituciones de Seguros llevaran a cabo la administracióny pago de las Pensiones Derivadas de la Seguridad Social, actividad que desarrollaba anteriormente el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

La Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP), de conformidad a lo marcado en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros (Artículo Décimo Noveno), es la encargada de autorizar a las Compañías Aseguradoras la operación de los Seguros de Pensiones Derivados de la Seguridad Social a través de dos tipos de autorización:

  • Autorización para que las instituciones de seguros puedan operar el ramo de pensiones a través de constituirse como compañías de pensiones especializadas, las cuales solo podrán manejar los Seguros de Pensiones.
  • Autorización para que las instituciones de seguros que manejan el ramo de vida, puedan ampliar su operación y así comercializar los seguros de pensiones por un plazo de 5 años, obligando a las mismas a separar la operación de pensiones antes del 1o de julio del 2002.

Ambos tipos de autorización están sujetos a previa certificación por parte de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), con la cual se garantiza que todas las compañías que operan el ramo cuentan con la solvencia económica y financiera, los sistemas y la capacidad para operar en forma correcta los seguros de Pensiones.

El plazo de 5 años marcado para las compañías que operan el ramo de pensiones, como un ramo mas de su aseguradora, es un plazo que la Ley les otorga para que se conviertan en compañías exclusivas de pensiones. Lo anterior implica que, lejos que éstas compañías desaparezcan, se formalizarán legalmente como compañías de pensiones terminado dicho plazo, acatando así los cambios que establece la Ley.


Si un trabajador está tramitando su pensión, es importante que tenga presente lo siguiente:

El IMSS es quien determina el derecho a recibir una pensión así como el monto y demás prestaciones contempladas en la Ley.

Las pensiones por incapacidad, invalidez o muerte de un trabajador, que se originen a partir del 1º de julio de 1997, serán pagadas por aseguradoras autorizadas de acuerdo a la Nueva Ley del Seguro Social.

Para que elijas libre y correctamente a la Compañía Aseguradora que te pagará tu pensión, te recomendamos que:

  • Recibas y escuches en tu domicilio a los representantes debidamente acreditados de las aseguradoras autorizadas. Ellos te explicarán los beneficios que por Ley te corresponden y aquellos que en forma adicional te ofrecerán sin costo alguno. Asegúrate que los beneficios adicionales que te ofrezcan sean claros y precisos en sus términos.
  • Compara todas las ofertas que por escrito te presenten. Toma tu tiempo para analizarlas y no permitas que nadie te presione o quiera intervenir. El trámite debe ser personal ya que estás decidiendo tu futuro y el de tu familia.
  • Está prohibido que los representantes de las Aseguradoras te ofrezcan pagos en efectivo antes o al momento de la firma de tu Documento de Elegibilidad; tampoco deben utilizar los beneficios adicionales como medida de presión para que hagas tu elección. Todos los pagos que te correspondan te serán entregados en la fecha establecida, después de que hayas recibido su póliza del Seguro de Pensiones.
  • Recuerda que tu mismo puedes realizar los trámites, no permitas que otra persona los realice por ti.

Todos los trámites son gratuitos.

Compañías autorizadas:

Compañía autorizada

Teléfono local

Teléfono del interior de la República

HSBC Pensiones, S.A.

57 21 33 22

01 800 718 9404

HSBC Rentas Vitalicias, S.A.

   

Metlife Pensiones México, S.A.

33 00 22 22

01 800 638 5433

Pensiones Banamex, S.A. De C.V.

12 26 81 00

01 800 888 3676

Pensiones Banorte Generali, S.A. De C.V.

 

01 800 710 2130

Pensiones BBVA Bancomer, S.A. De C.V.

91 71 40 01

01 800 733 1010

Pensiones Comercial América, S.A. De C.V.

51 69 27 00

01 800 765 824 6637

Pensiones Inbursa, S.A.

54 47 80 00

01 800 90 900 00

Principal Pensiones, S.A. De C.V.

 

01 800 277 462 4725

Profuturo GNP Pensiones, S.A. De C.V.

58 09 65 55

01 800 71 555 55

Av. Insurgentes Sur #762 Col. Del Valle México D.F. C.P 03100 - Tel. (55)5340 0999 y (01 800) 999 80 80 -Comentarios sobre este Sitio de InternetComentarios y Sugerencias sobre éste sitio

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